Psychická bolest.

O utrpení pokročile nemocných v akutní nemocnici z pohledu psychologa.

Jaro Křivohlavý

Přednáška v Brně na setkání Sekce paliativní medicíny Společnosti pro studium a léčbu bolesti 'CLS JEP, říjen 2004.

V čele tématu stojí slovo utrpení. Co se jím rozumí?

Obecně se utrpením rozumí trápení, strádání a obraz bídy. Jinak pak tělesné a duševní bolesti, které toto vše doprovází. Toto utrpení může být krátké nebo dlouhé, lehčí nebo těžké. Může být i žalostné a děsivé. V psychologické terminologii je utrpení často spojováno se stresovým stavem, přesněji s distresem - negativně vnímaným stresem

Samo sloveso trpět znamená prožívat trýzeň, nouzi, nepříjemnost přerůzného druhu. Strádat. Znamená i něco si protrpět, snášet utrpení- např. tolerovat bolest. Často je spojováno s tím, co označujeme slovem nemoc. Utrpět pak znamená dojít újmy, poškození, případně zranění např. vlivem nepříznivých okolností.

Druhým důležitým termínem nadpisu je pohled psychologa.Co se jím rozumí?

Psychologie se zabývá jak jednotlivým člověkem jako nedílným celkem (osobností), tak vztahem tohoto člověka k druhému člověku ( v oblasti tzv. sociální psychologie), případně i interakcí lidí ve skupině. V našem případě jde tedy nejen o samotného pacienta, ale i o lidi jemu blízké, případně i o ty, kteří se mu v průběhu jeho nemoci věnují.

Podle klasického pojetí se psychologie věnuje třem druhům duševních jevů: kognitivním (vnímání a myšlení), emocionálním a volním (zájmovým, motivačním). Příkladem toho, čím se psychologie zabývá mohou být i názory, postoje a přesvědčení, případně otázky účelu jeho snažení - nejen příčin, ale i cílesměrného - teleologického ovlivňování jeho myšlení a snah. Tento zájem psychologie může jít ještě dál a zahrnovat i otázky hodnot a jejich struktury a hierarchie - problémy smysluplnosti života - tím, oč člověku v životě jde.

Jde-li o utrpení, je možno psychologický aspekt formulovat diagnosticky - např. tím, že zjišťujeme např. jak veliká je míra tohoto utrpení. Jak? Např. škálou VAS intenzity utrpení, kde na jednom extrému je minimum utrpení (vyjádřené např. termínem snáším to celkem dobře, bez problémů) a na druhém extrému pak výraz je to k neunesení, raději bych zemřel.

Zájem psychologie o utrpení je možno formulovat i anamnesticky a ptát se, co vede daného člověka k tomu, že pociťuje to utrpení, které ho trápí. Je možno se ptát i po zdrojích tohoto utrpení. Tím může být nejistota o tom, co mu je a co s ním bude (otázka perspektivy), poznání jistoty (lékařské diagnosy nemoci). Může jím ale být i starost o to, co bude s lidmi danému člověku blízkými, co bude s jeho započatým dílem atp. Zájem psychologie se může zaměřit i na psychoterapii utrpení. Tak se může psychologie dostat až na hranice s pastorační péčí. Zájem psychologie se může soustředit i na otázky přípravy na zvládání těžkostí (coping with distress and suffering - viz např. tzv. psychologické očkování - psychological inoculation), případně na zdokonalování se v boji s těžkostmi (sebeovládání).

Speciální otázkou našeho tématu je boj s bolestí. V této oblasti značnou část práce odvedla psychologie v diagnostice a psychoterapii bolesti (Křivohlavý, 1992). Zde se chceme soustředit na jinou otázku - na problematiku psychické, duševní bolesti nebo přesněji: na otázku

psychických aspektů duševní bolesti

Zkusme o těchto psychických aspektech bolesti hovořit obdobně jako hovoříme o fysických aspektech bolesti. Z psychických aspektů bolesti byla dosud věnována velká pozornost emocionální stránce bolesti. Šlo při tom nejen o intenzitu, ale i o kvalitu bolesti. Zkusme se jednou soustředit na hlubší aspekty toho, co označujeme duševní bolesti. Co si máme pod tímto termínem představit?

Pomocí nám v tom může být tzv. účelové - teleologické pojetí lidské aktivity - myšlení i činnosti (jednání). Naše činnost není ovlivňována jen tím, co na nás z vnějšku - externě doléhá a nutí nás se s tím vyrovnávat. Tato činnost je ovlivňována i tím, oč se my sami snažíme - z naší vlastní iniciativy. Jde o tzv.interně dané faktory řídící naší činnost. Stavíme si určité cíle a to nejen dlouhodobé, ale i krátkodobé cíle (tzv. terče - targets). V pozadí těchto i krátkodobých cílů jsou určité hodnoty, tj. to, co pro nás má určitou cenu. Dojde-li k onemocnění a zvláště tam, kde se u člověka objeví těžká, závažná, ba nevyléčitelná nemoc - jako tzv. externí faktor v tomto pojetí, dochází ke konfliktu - střetu s interní motivací daného člověka. Tento konflikt a krize, která ho vede např. k tomu, že musí určité své cíle změnit, případně od určitých svých cílů ustupovat, ba i zcela ustoupit, se projevuje psychickou bolestí. Místo tohoto termínu (psychická bolest) používáme zde raději termínu psychické utrpení, aby nedocházelo k nežádoucím nedorozuměním.

Uveďme příklady:

Houslista, který si poraní některý z prstů na levé ruce nebo ten, u něhož byla provedena operace karpálního tunelu, necítí jen fyzickou bolest, ale i bolest psychickou. Jeho životní zaměření na aktivní hudební činnost houslisty je tím bolestně ovlivněno. Často jsou tak ovlivněny i jeho životní plány a jeho ekonomické zájmy. Ba dokonce touto událostí je ovlivněna i smysluplnost jeho života. A to bolí. Jinak nežli fyzické zranění. Jde o přímý postih nejvnitřnějšího jádra osobnosti - jeho já. Kým byl a kým nyní je? Bolí to obdobně jako to bolí, když člověk vyhoří nebo přijde o všechno. Psychicky bolí negativní zásah do struktury životní orientace. I to je utrpení. Je možné, že právě tento druh zásahu je tím, co máme a mysli, když hovoříme o duševní bolesti a o utrpení v celé jeho šíři.

Zvládání utrpení a duševní bolesti

Psychologie nemoci (Křivohlavý, 2002) se nezabývá jen poznáváním toho, co se děje s člověkem, když se propadá do nemoci a měřením kvality jeho života. Zbývá se i otázkami zvládání těžkostí (coping with distress). Jde při tom o to nebýt zcela deprimován tím, co se děje, ale poprat se s tím, vyrovnat, akceptovat to - jak to přijmout? Přerůznám způsobem - např. tím, že se člověk postaví nad to nebo naopak využitím některého z mechanismů tzv. obranných mechanismů. To, co člověku v takové situaci pomáhá, psychologie studuje ve dvojím aspektu. Hovoří jednak o způsobech zvládání životních těžkostí, jednak o strategiích zvládání. Stranou neponechává ani otázky interindividuálně odlišné míry osobní nezdolnosti

(resilience, self-efficacy, hardiness sense of coherence atp.). Do této oblasti patří i emocionální, instrumentální atp. formy zvládání stresu. Na jeden druh zvládání zde však chceme upozornit zvláště.

Vliv celoživotního zaměření na zvládání utrpení.

Souvisí-li duševní bolest - duševní utrpení se zaměřením života, pak není marné se ptát, které charakteristiky tohoto zaměření života poskytují sílu boji s utrpením. Ve formě empirické materiálové studie jej prověřovala v současné době Dr. Clare Caddell ve Skotsku. Studovala vliv ateistického a křesťanského zaměření na zvládání utrpení v rámci paliativní péče v Glasgow. Porovnávala ve dvou hospicech tři skupiny lidí. Celkem jich bylo 240. Jednu skupinu tvořili ti, kteří se sami prohlašovali za ateisty. Druhou ti, kteří byli charakterizováni relativně aktivním duchovním životem. Třetí skupinu tvořili ti, kteří stáli uprostřed. Občas chodili do kostela, ale nic moc se církevního života neúčastnili. Relativně velice důkladnou statistickou analýzou zjištěných dat prokázala statisticky signifikantní rozdíly v církevním hospicu v míře úspěšnosti zvládání utrpení spojeného s onkologickým onemocněním mezi těmi, kteří byli duchovně aktivní a těmi, kteří se prezentovali jako ateisté. Toto zjištění do určité míry potvrzuje hypotézu odborníka studií o mythech Norberta Bischofa (2000), žáka profesora Konráda Lorenze. Ten došel k závěru, že úkolem mythů bylo pomoci lidem moudře řídit svůj život a zvládat problémy, které život přináší. V souladu to je i s výsledky přehledu obdobných studií o vlivu víry na zdravotní stav, které zveřejnil ve své knize Jeff Levin (2001).

Literatura:

Křivohlavý, J. Psychologie nemoci.

Křivohlavý J. Pastorální péče.

Bischof, Norbert: "Das Kraftfeld der Mythen."

Piper Verlag, Muenchen. (2000).

Levin, Jeff (2001). God, Faith, and Health. Exploring the Spirituality - Healing Connection.

John Wiley and Sons, New York.