Kvalita života

vymezení pojmu a jeho aplikace v různých vědních disciplinách

s důrazem na medicínu a zdravotnictví.

Jaro Křivohlavý

Předneseno na celostátní konferenci o kvalitě života v Třeboni v listopadu 2004

V nadpise jsou dva základní termíny, které je dobré upřesnit: kvality a život.

Co se rozumí kvalitou?

Obvykle jsme v empirických studiích a šetřeních zvyklí hovořit spíše o kvantitě nežli o kvalitě. Slovo kvalita je odvozeno od latinského qualis a to zase od kořene qui - kdo? ve významu kdo to je, případně jaké to je? V češtině kořen slova Kdo - k nás vede ke slovům typu kéž či kýžený, tj. žádoucí stav. To se ozývá i v českém termínu pro kvalitu jakost- např. v souběhu s upřesněním typu dobrá, prvotřídní až výtečná či naopak špatná. Vyjadřuje se tak charakteristický rys toho, o čem se hovoří, kterým se daný předmět odlišuje od jiného jedince (ve smyslu lepší či horší než) , případně od skupiny jedinců obdobného druhu.

Hovořit máme o kvalitě života. Životem zde můžeme rozumět život obecně, případně život určitého druhu jedinců - např. život ryb v třeboňských rybnících atp. Zde nám půjde jen o život lidí.

O životě lidí je možno hovořit a mít na mysli stav k určitému časovému údaji: např. kvalita současného stavu obyvatel jižních Čech nebo kvality života dětí v dnešních dětských zařízeních. Je však možno hovořit o kvalitě života i v dynamickém pojetí - např. o vývoji kvality života dětí v posledních patnácti letech. Zde budeme hovořit o kvalitě života v prvém pojetí což ovšem nikterak neznamená, že dynamické pojetí je zanedbatelné.

Deskriptivní a preskriptivní pojetí kvality života

Na kvalitu života je však možno se ptát i tak, že si neklademe otázku jaké to bylo nebo momentálně je, ale jaké by to mělo být. Ptáme se po žádoucím stavu, po cíli snažení, případně výchovy. Jedná se nám v tom případě o cíl, k němuž mají být naše snahy zaměřeny.

O kvalitě života lidí je možno hovořit a mít na mysli různý rozsah pojmu člověk. Je možno hovořit o kvalitě života jednotlivce (individua). Je možno hvoořit o kvalitě života dvojice lidí - dyády - např. v manželství, mezi dvěma přáteli, ve vztahu nadřízený - podřízený, učitel-žák, tréner - cvičenec atp. Je možno hovořit o kvalitě života skupiny lidí a to jak skupiny malé - např. rodiny, školní třídy, tělocvičného družstva atp. nebo velké oblasti- např. lidí v Jižních Čechách, ve státě - např. V naší republice nebo např. na celém kontinentě (např. v Africe) atp.

Kdo se ptá:

Na kvalitu života se mohou ptát různí lidé. Podle jejich zájmu bude určováno i to, čemu bude věnována větší pozornost. Na kvalitu života lidí se může ptát vědec - lékař, psycholog, sociolog, pedagog, duchovní, filozof, politik, podnikatel atp. Důležité je i vědět v jakém kontextu se tento zájemce na kvalitu života ptá - může mu jít např. o výzkum, o stanovení politického opatření, o distribuci určitého druhu zboží, o zavedení ISO standardů pro hodnocení kvality podniku atp.

Obecné pojetí kvality života

Na kvalitu života se může zaměřit skupina lidí, kterým jde o zcela konkrétní skupinu lidí - např. dětí, mladistvých atp. Tak tomu bylo a je např. tam, kde jde o kvalitu života lidí nemocných, případně nemocných určitého druhu (např. kardiaků, pacientů s onkologickým onemocněním, s umělou ledvinou atp.

Obecný přístup k problematice kvality života

Druhý studijní zájem o otázky kvality života šel cestou filozofickou, speciálně pak etickou a antropologickou. Tam šlo o otázky dobrého v protikladu k špatnému životu. U těchto otázek se blíže zastavíme. Mají bohatou historii zvláště v evropské filozofii. Setkáváme se s nimi již v antice. Tam byl výrazně formulován směr zvaný hedonismus (hedoné znamená slast, a v tomto smyslu pak i štěstí). Obecně: dobře a šťastně žije ten, kdo si v bohaté míře užívá smyslovými cestami přicházejících slastí. Tak to formuloval např. Aristipos z Kyrény - a to byl Sokratův žák! Tomuto směru dosti blízká byla i jiná antická škola - Epikurova. I ta zdůrazňovala pocit slasti, ale poněkud jiný - slast pramenící v klidu.

Utilitarismus. V průběhu dějin se do tohoto směru pojetí toho, co je dobré a tím tedy kvalitní v životě zařadila i skupina anglických filozofů - Jeremy Bentham, David Hume, Thomas Hobbes. Ti se na to, co je dobré z druhé strany - z hlediska následků a hodnotili užitečnost toho či onoho konání. Šlo jim při tom o radost či štěstí z uspokojování potřeb a zájmů. K jejich cti budiž uvedeno, že se začali dívat nejen na štěstí individuálně jednajícího člověka, ale začali si všímat i toho, jak je druhým lidem. Všímali si i toho, jak danou mou aktivitou uspokojeni jsou druzí - všichni ti, kterých se to týká.

Obě uvedená pojetí a řad dalších, obdobných moderních pojetí vychází z empirie - smyslově dané zkušenosti. Nejsou však jedinými. Vedle nich existují pojetí, která dobro chápou odlišně. Příkladem takovéhoto pojetí, které nevychází ze smysly zprostředkovaných slastí, ale z rozumu, může být pojetí, snimž se setkáváme již u Sokrata, a které mistrně vypracoval Emanuel K a n t.

Kant odlišil vnímání od vlastní kognitivní činnosti - myšlení. To považoval pro člověka za specifické neboť myšlení (rozum) překračuje smysly (vnímáním) danou rovinu poznání. Jinak řečeno: všiml si toho, že člověk není jen empirickou (zážitky definovanou) bytostí, ale i bytostí myslící. Tuto druhou rovinu, která empirickou rovinu překračuje - transcenduje, chápal Kant jako oblast či sféru duchovní. V tomto smyslu hovořil pak i o duši. Z té podle něj vycházejí určité principy, které řídí naše jednání. Ty mohou být dobré nebo špatné a tedy vést k dobrému či špatnému životu.

Kant rozlišovat dvě roviny těchto rozumových řídících momentů: maxima a kategorický imperativ.

A. Maxima. Tímto termínem se rozumí principy či subjektivní praktické zásady jednání jimiž se v životě řídíme. Ty vycházejí jednak z vlastní empirické zkušenosti, jednak z toho, co jsme od druhých lidí (kultury, v níž žijeme) přejali a přijali za své. Jde o obecné orientace typu jak jednat nebo co dělat, případněco dělat,když.... Vyjadřují tak praktické postoje lidí.

Příklady maxim:

Buď čestný nebo Buď zdvořilý Buď ochotný druhým pomoci.

Žij zdravě - Pravidelně cvič -Živ se střídmě - Jez zdravou výživu - Nepřejídej se

Patří sem však i maxima typu: Dávej přednost uspokojování slastí před zdravím - Každá koruna dobrá - Účel světí prostředky - Lži, když ti pravda může uškodit - Prosazuj svůj prospěch bez ohledu na druhé lidi - Dolce fa niente atp.

Každý z nás má svá maxima. Některá si uvědomujeme, jiná jsou hluboce skryta a potlačena v našem vědomí. Žijeme při tom v domněnce, že když jednáme podle svých maxim, která jsme si v životě vytvořili - ať jsou jakákoliv, náš život je dobrý - kvalitní.

B. Kategorický imperativ

Emmanuel Kant upozornil nad to, že nad našimi maximy je ještě něco - něco, co je překračuje. Domníval se, že to je právě to, co dělá člověka člověkem. Něco, co má obecný charakter (je tedy ryze formální), co je kriteriem posuzování našich maxim - a tedy i jádro naší morální motivace. Je to něco jako přírodní zákon - např. gravitace, zemské přitažlivosti. Ten platí pro všechny předměty. Obdobně by tento kategorický imperativ měl platit pro lidské jakékoliv jednání. Je však nám dána svoboda vůle - rozhodnout se pro něj či proti němu v našem jednání.

Tento kategorický imperativ (doslovně) zní takto:

Jednej tak, aby maxima tvé vůle vždy mohla být zároveň principem obecného zákonodárství

Jinak: mám tedy jednat jen podle takových maxim, jež jsou možné jako obecné zákony rozumově utvořeného systému osob.

Příkladem může být ve sportu jednání, které označujeme termínem fair play, případně pravidla, která zabraňují tomu, aby při lehkoatletických závodech jeden nevběhl druhému do cesty, aby soudce jednal nestranně, aby neboxovali spolu dva borci odlišné váhy atp.

Jednám-li v poslušnosti tohoto kategorického imperativu, je mi jako člověku dobře. Jednám-li v rozporu s tímto kategorickým imperativem, dobře mi není - a podle Kanta (a nejen podle něho) ani mi dobře být nemůže.

Je možno se domnívat, že křesťanský příkaz lásky - a s ním spojené pojetí bezpodmínečné úcty (respektu) k druhým lidem, odpouštění a snahy druhým pomoci - je určitou obdobou kategorického imperativu. - obecného morálního zákona, definujícího podmínky toho jednání, které je možno hodnotit jako dobré.

Otázky kvality života ve zdravotnictví

a.) Metody s pevně externě stanovenými kriteriemi

b.) Metody zjišťující subjektivně stanovený pojem kvality života

Užití:

-při sledování psychického stavu pacienta při prvním setkání s ním a v průběhu jeho nemoci

- při posuzování změn, k nimž dochází dík terapeutickým zásahům (viz např. při použití určitých léků, po operacích, v důsledku rehabilitace.

L: Křivohlavý: Psychologie nemoci s. 162 - 183.

Kdy je člověku dobře?

Příklad výsledků experimentálních studií.

V rámci pozitivní psychologie existuje oblast, která se zabývá lidskými snahami a cíli lidského snažení. I v ní se hledají odpovědi na naši otázku: Kdy je člověku dobře? Tato otázka zde pak zní: Jaké cíle v každodenním životě (i v životě jako celku) je dobré si stavět, jde-li nám o to, aby nám bylo dobře? Některé z výsledků těchto empirických studií zde chci naznačit.

Oč nám jde

Pozornost psychologů přitahovala a neustále táhne druhá skupina - osobní snažení (personal strivings). Tyto snahy se psychologové pokoušejí poznávat, diagnostikovat, třídit a poté s nimi experimentálně pracovat. Podle označení těchto cílů zde jde o déle, tzn. měsíce, ba léta trvající snahy a úsilí zaměřené k různým cílům.

Toho, oč se člověk snaží, je mnoho. Není tedy divu, že v tomto množství snah, záměrů, tužeb a přání může být a obvykle i je určitý nepořádek. Ten se označuje různými termíny - od fragmentace po disintegraci. Chce se tak naznačit, že mnohé naše snahy jsou spolu v rozporu - v disharmonii, že jedna potlačuje druhou, konkuruje jí, soupeří s ní atp. Není divu, že výsledkem tohoto stavu je i to, že člověku moc dobře není. Psychologové reagují na tuto skutečnost mimo jiné i tím, že vytvářejí metody, kterými se míra této neorganizovanosti snah ve struktuře osobnosti měří.

Soulad jako pramen spokojenosti

Na druhé straně je situace jiná. O integrované osobnosti se hovoří jako o ideálu psychického vývoje. Integrovat zde - obdobně jako v matematice - znamená spojovat, spojit, sjednocovat, sjednotit v jeden jediný funkční celek. Termínem integrace osobnosti" se pak rozumí její kompaktnost, celistvost. Psychologové zde měří nejen tuto výslednou psychologickou charakteristiku (integrovanost osobnosti), ale i její dílčí aspekty - např. koherenci a kongruenci. Koherence (spojitost) může být vertikální či horizontální. U vertikální koherence jde o propojenost snah, záměrů a cílů vyššího řádu" s těmi, které jsou řádu nižšího. U horizontální koherence pak o souvislost snah na téže úrovni mezi sebou. Kongruencí pak rozumíme soulad chování se sebepojetím.

Jaký je vztah mezi údaji o integrovanosti osobnosti a tím, jak dobře nám je?

Obecně řečeno: jde-li nám o poznání toho, kdy je člověku dobře, pak je třeba znát nejen úsilí daného člověka - jeho cíle, snahy a jejich propojenost, ale je zapotřebí měřit též závisle proměnnou - subjektivní pocit dobra, well-being či kvalitu života v řeči soudobé psychologie (Kebza, Šolcová, 2003).

Když byla pozornost věnována jak cílům snažení, tak údajům o tom, jak nám je, bylo možno soustavně studovat vztah mezi zaměřeností naší vůle - naší motivací - a pocity, které charakterizují to, zda nám je nebo není dobře. K jakým závěrům se zde došlo?

Shrneme-li výsledky řady studií, pak můžeme říci, že čím větší je fragmentace - roztříštěnost našich snah, tím výraznější jsou projevy, které ukazují, že člověku dobře není. S rostoucí integrovaností snah, záměrů a cílů v osobnosti člověka roste kvalita jeho života - a tím i do značné míry to, jak mu je dobře.

Psychologové se snaží poznat, co integritu osobnosti mění - a to jak v kladném, tak i záporném slova smyslu. Patří sem studie o vlivu traumatických událostí (uváděné pod symbolickým označením quantum change") či studie zaměřené na hlubší vhled do problematiky nervozity jako projevů disintegrovanosti osobnosti, studie sebeřízení, sebeovládání atp.

Kromě integrovanosti našich cílů je důležitý také jejich obsah. Vyšetřování toho, oč danému člověku jde, ukázalo, že cílů typu dlouhodobých osobních snažení je veliké množství a že jsou specifické pro danou osobu (jsou idiosynkratické). Krokem, který umožnil jejich další zpracování, bylo jejich zařazení do širších kategorií (tzv. nomotetická analýza). Ta se provádí rozborem obsahu daným člověkem definovaného cíle snažení. Množství kategorií našich osobních cílů se tak zredukovalo a bylo možno zjišťovat jejich vztah k zážitkům dobré či špatné kvality života.

˙ Výsledky jedné takové studie (Emmons, 1999) jsou uvedeny v rámečcích 1 a 2.

Generativita

Vývoj člověka může dosáhnout osmého stadia zrání osobnosti podle Ericksonova pojetí, ale může se též zarazit dříve a ustrnout. Erickson označuje tento stav jako stagnaci - ustávání v pohybu vpřed, zastavení rozvoje osobnosti.

Výsledky empirických studií (McAdams, D.P., de St. Aubin, E. 1998) ukazují, že tam, kde byly diagnostikovány generativní snahy, záměry a cíle, tam bylo možno diagnostikovat i vyšší míru toho, co psychologové označují termínem well-being, lidem bylo lépe, nežli v případech stagnace osobnosti.

Publikované empirické práce ukázaly, že to jsou v prvé řadě charakteristiky našich cílů, co je příčinou toho, zda nám je či není dobře. Zde jsme se zmínili jen okrajově o krátkodobých cílech našeho snažení. Poněkud větší pozornost jsme věnovali našim dlouhodobým snažením (personal strivings). Zcela jsme však opomenuli nejvyšší skupinu našeho trvalého životního směřování - konečné záměry (ultimate strivings). Jsou-li naše dlouhodobá osobní snažení důležitým momentem pro to, zda nám je nebo není dobře, oč důležitější jsou tyto nejvyšší cíle, nejvýstižněji charakterizující náš život? Soudobá psychologie se ve svých empirických studiích zabývá i jimi a tak se můžeme v brzké době těšit na výsledky.

Díky dosavadním psychologickým výzkumům můžeme dnes již s určitou mírou jistoty říci, že dobře, případně poměrně lépe je těm lidem, kteří jsou charakterizováni integrovanou osobností a že dobře je i těm lidem, v jejichž osobnosti je možno diagnostikovat tvořivé, kreativní, generativní prvky. Tato zjištění do určité míry naznačují zároveň i směr našeho nadějného snažení: dělat vše pro to, aby naše osobnost byla osobností integrovanou a aby se stadium zrání naší osobnosti vyznačovalo generativitou.

Rámeček č. 1: Kdy je lidem dobře

- konkrétně definované, splnitelné cíle (chodit slušně oblečen, mluvit pomalu a zřetelně...)

- cíle naznačující přibližování se dominantnímu, nejvyššímu, celoživotnímu zaměření

- cíle definované v termínech duchovní dimenze života (spirituální cíle)

- cíle s charakteristikou skupinové afiliace

- cíle zaměřené na zvyšování intimity v nejužších přátelských vztazích

- generativní cíle (tvořivá činnost)

- cíle vycházející z vlastního osobního rozhodnutí dané osoby (intrinsické cíle)

- cíle vyznačující se vyšší mírou oddanosti zvolené činnosti (committment).

Rámeček č. 2: Kdy lidem dobře není

- mocenské cíle (definované v termínech užití až zneužití moci)

- ambivalentní (rozporuplné) cíle

- cíle dodávané člověku z jeho okolí (extrinsické cíle)

- konfliktní cíle (volba cílů, které kolidují s jinými již zvolenými cíli)

- příliš abstraktní cíle (být 100% čestný, myslet vždy jen na pozitivní věci...)

- snahy vyznačující se touhou od něčeho se distancovat (oddalovat)

Závěr:

Kdo by nechtěl, aby mu bylo dobře? Každý z nás si přeje prožít každý den i celý život tak, aby mohl na jeho konci říci bylo to dobré. Kriteria jsou nám předkládána. Máme však svobodnou vůli - rozhodnout se pro to či ono. Odpovědnost neseme každý sám.

Konec.