Pravda a lež v rozhovoru s těžce nemocným pacientem

Úvod:

Vážení přátelé, máme před sebou staronové téma: pravda a lež u lůžka pacienta. Stovky rozhovorů byly k tomuto tématu vedeny, stovky stránek byly napsány a vzdor tomu stojíme před tímto dilematem vždy znovu. Je to sám život, který nám tuto tematiku nastoluje. Můžeme se snažit ji potlačit, ale reálný život nám ji vždy znovu a znovu nastoluje.Někdy v relativně nátlakové formě Říci či neříci?, jindy v daleko filozofičtější formě Být či nebýt?

Historie našeho přístupování k problému říci nebo neříci pravdu pacientovi

V průběhu sledního půl století je možno sledovat několik etap vývoje našeho myšlení o tomto tématu. Rád bych je zde načrtl, protože řadu těchto fází jsem měl možnost spoluprožívat a zdůrazňování toho či onoho momentu jsem se osobně účastnil.

Vývoj našeho přístupu ke sdělování pravdy

1. Extrémy: neříci nic - říci vše

2. Ohled na přání pacienta - zda chce či nechce to slyšet

3. Mluvit laskavě a jednat s ním vlídně

4. Naslouchání

5. Výcvik v sociální komunikaci

6. Ohled na rodinu pacienta

7. Kvalita života pacienta

8. Rozšířit péči o tělo a psychiku i na duši

V našem pojetí rozhovoru s těžce nemocným pacientem a lidmi mu blízkými klademe obvykle důraz na mluvení - na to, co se říká. Ukazuje se však, že opravdový dialog - a o ten zde jde - začíná ne mluvením, ale nasloucháním. Ten, kdo mluví, aniž by napřed naslouchal a vyposlechl, co je možno se dozvědět, může mluvit zcela nevhodně (vedle či mimo).

Co se však rozumí nasloucháním? V tzv. umění naslouchat jde v prvé řadě o to zjistit, co pacient potřebuje, jak vidí - interpretuje si svou situaci a jaká má očekávání. To se lidé učí nejen v praxi života, ale i v kurzech naslouchání. I zde je možno se ptát jak dobrým je v naslouchání ten, kdo chce pacientovi něco říci?

Uveďme zde jen jeden příklad - zjišťování nasloucháním toho, čeho se pacient ante finem bojí. Toho, čeho je možno se bát, je mnoho. Může se bát bolesti - že poslední fáze jeho života bude tak bolestná, že tu bolest neunese. Může se bát opuštěnosti - že bude nakonec sám, všichni odejdou a on se nikoho nedovolá. Může se bát toho, že selže, že nezvládne nejtěžší zkoušku svého života, že se bude stydět za sebe, jaký je slaboch. Může se bát utrpení, že žít v polední fázi života bude těžší nežli nežít, že obtíže s přechodem spojené budou nadměrné. Může se bát změny vzezření - že to již nebudu já. Může se bát regresu - že se bude chovat ne jako zralý, dospělý člověk, ale jako dítě, tj. nedůstojně. Může se bát ztráty samostatnosti - že o sobě již nebude rozhodovat sám,ale že to, co bude dělat, budou mu přikazovat jiní a on bude muset jen poslouchat. Může to být strach z nedokončení rozdělané práce - životního díla, na kterém mu velice záleží. Může to být strach o rodinu - co bude dělat manžel, který je zcela nemožný a co budou dělat děti, které tu zanechám.

Nejde zde o výčet všech možných druhů strachu, ale o naznačení toho, že moje představa o tom, čeho se pacient bojí a skutečnost - čeho se skutečně bojí nejvíc, mohou být odlišné, ba na ony vzdálené. Podle toho pak bude vypadat i efektivity mého zásahu - i toho, co řeknu.

Kvalita života pacienta

Pacient není sám. Je začleněn do přediva sociální sítě. Jeho existence se dotýká řady dalších lidí - v prvé řadě v rodině, ale nejen v rodině. Neznáme-li tyto jeho vazby k druhým lidem, pak nám něco podstatného k porozumění pacientovi chybí. A právě tyto vazby na druhé lidi, tento sociální rozměr osobnosti pacienta je jednou složkou měření kvality života pacienta. K měření kvality jeho života existují různé metody. Otázkou je jak jsme s nimi obeznámeni, jak moc je používáme a do jaké míry je využíváme.

Situace, kde jde o to být či nebýt nás přivádí před vlastní jádro otázky: Co je člověk?

Na tuto otázku je možno dát různou odpověď. Je možno říci, že člověk je to, co je v daném koženém vaku. Je možno zdůraznit, že člověk má i schopnosti vnímat, myslet a cítit. Zařadit tím do pojetí člověka i jeho psychiku. Je však možno jít dále.

Příklad: metafora člověka a auta

Soudobé pojetí člověka bere ohled na jeho směřování - intencionalitu. Člověku o něco jde. Má zaměřeno k určitému cíli - krátkodobému i dlouhodobému. To mu dává smysl života. Krátkodobé cíle označujeme při tom jako terče. V jejich pozadí jsou hodnoty. Kurs hodnotám však dává to, co je za nimi a nad nimi - duchovné oblast života člověka, tj. to kam to má člověk v životě zaměřeno - onen dlouhodobý, perspektivní cíl života. Někdo to má zaměřeno jen k přežití. Jinému jde o peníze či o moc. Dalšímu o to, co zahrnujeme pod pojem náboženské víry jako celoživotního zaměření. Jestliže to nerespektujeme, něco podstatně důležitého v našem přístupu k těžce nemocnému člověku chybí. Mluvíme pravdu, když tuto dimenzi života v našem rozhovoru s pacientem opomeneme?

_________________________________________________________________________

Otázka přístupu k problematice pravdy a lži

K řešení tohoto druhu otázek přistupují různí lidé různě. Jinak se na věc bude dívat umírající pacient, jinak biologicky orientovaný lékař. Jinak rodič, kterému umírá dítě, jinak patolog. Jinak zdravotní sestra, která má službu u lůžka umírajícího, jinak ředitel nemocnice. I profese zde hraje roli. Jinak by na toto téma zde hovořil filozof, jinak právník. Jinak sociolog, jinak etik. Je možno si představit, že by zde přednášel filozof a rozebíral do hloubky otázku Co je to pravda?. Je možno si představit, že by nám zde lékař vykládal o tom, jak se ve světě dělají kurzy sociální komunikace onkologů - o tom jak hovořit s pacienty ( od prvního kontaktu, sdělení diagnózy až o rozhovor poslední. Tyto kurzy jsou ve světě předepsány pro každého, kdo se chce specializovat v onkologii - a bez nich tam nikdo onkologem býti nemůže. Takto na svou práci připravený lékař - onkolog by nám pak mohl říci, jak mu takovýto kurz či výcvik v umění rozhovoru s pacientem byl pomocí a v čem byl pomocí jeho pacientům. O tom, co to je pravda a jak vypadá celá problematika pravdy u lůžka těžce nemocného by nám mnohé mohl říci lékař specializující na paliativní medicínu.

Má-li se někdo k tomuto tématu vyjádřit, pak je dobré, když v úvodu řekne kdo to je.

Kdo jsem tedy já, komu bylo zde toto téma svěřeno?

Jsem profesí psycholog, životním zaměřením křesťan. 25let jsem učil klinickou psychologii lékaře před atestací v Praze v Institutu pro další vzdělání lékařů - v ILFu - dnešním IPVZ. Dosud externě učím na lékařské fakultě sociální komunikaci v magisterském studiu zdravotních sester a na fakultě humanitních studií Karlovy univerzity psychologii zdraví a psychologii nemoci. O problematice pravdy u lůžka nemocného jsem publikoval článek v Časopise lékařů českých již před 20 lety a v řadě knížek, které jsem napsal, této otázce věnuji pozornost. Chci tím jen říci, že i k tématu našeho dnešního setkání přistupuji po odborné stránce z pozic psychologie.

Jak se psychologie dívá na otázky, které si zde klademe?

Sdělování a sdílení

Prvé slovo je nám blízké. Termín sociální neznamená nic jiného, nežli to, že nejde o technickou komunikaci, případně o technická komunikační zařízení, ale o chod informací v mezilidském styku. Jak je to ale s termínem komunikace?

Slovo komunikace je latinského původu. V latině temrínem communico, communicare se rozumí communem reddere - učiniti to veřejným, sdělovati, multum dare a participare - spolupodíleti se.

Jsme-li ve styku s člověkem v terminální fázi života - s čím a jak se s ním můžeme podílet? Je toho málo i mnoho. Málo je toho z toho důvodu, že ten, kdo odchází, prožívá něco, co nikdo z lidí, kdo touto cestou sám nešel, z vlastní zkušenosti nezná a proto v tom nic nemůže dát. Na druhé straně přece jen něco můžeme dát. V prvé řadě to, o čem jsme přesvědčeni, že patří k podstatě lidství. Příkladem může být úcta a respekt k druhému člověku jako k člověku sui generis. Ten, kdo odchází je stejně člověkem jako ten, kdo k pacientovi přistupuje. Tím, jak k němu přistupuje mu to sděluje. Nejen slovy, ale vším - v prvé řadě svým jednáním. A pacient to chápe - i když někdy dost mlhavě. Cítí, jestli je v daném styku vyjadřována bezpodmínečná úcta (respekt) nebo despekt. Zjistí-li to druhé, patří to k jedné z posledních sociálně ovlivněných bolestí, které v mezilidském styku zažívá.

Tam, kde se přelévá tekutina z jednoho zdroje, do druhého, je mezi těmito nádobami trubice. Kde je obdoba takovéto trubice tam, kde někdo jedná či hovoří s umírajícím člověkem? Psychologové hovoří v této souvislosti o empatii - soucítění. Obrazně řečeno naladění vysílače i přijímače na stejnou tóninu. Jinak: vžití se do psychiky a situace druhého člověka. Nejde jen o emocionální naladění - např.soucit - i když i ten je na místě. Jde i o kognitivní (myšlenkovou) stránku umírajícího, ba dokonce i o jeho očekávání, obavy, přání snahy. Oč zde jde, to je možno vyjádřit i jinak: jde o opak apatie - necitlivosti až necitelnosti. I tu pacient vnímá - i když jeho vědomí je poněkud zakalené.

Třetí požadavek je v jádru obecně lidský. Ten, kdo odchází, si klade stejné základní otázky života jako si kladu já, kdo s ním přicházím do styku. I on si je vědom toho, že život je časově omezen. Má svůj začátek i konec. I on - stejně jako já - si vzdor logice tohoto poznání - této jediné jistotě každého z nás, myslí, že i když to platí o všech lidech, v jeho - stejně jako v mém životě bude učiněna výjimka. Na rozdíl ode mne je on právě nyní v situaci, kdy se setkává s tím, že tato představa asi pravdivá není. Realita ho vede - s větší naléhavostí nežli mne - k hlubšímu zamyšlení nad otázkami bytí. Nad smysluplnosti vlastního života. Nad tím, co hodnotám dává jejich kurs. Nad tím oč vlastně v životě jde - oč mu šlo a oč mu asi mělo jít. O co víc a o co ne tak moc.

V těchto otázkách nejsme již my vedoucími rozhovoru. Zde můžeme být jen posluchači. Naslouchat umírajícímu. Že to neříká? O těch nejtěžších otázkách života se moc nahlas nemluví. Tam nejde o diskusi. Tam nejde o popovídání. Tam jde nanejvýš o dialog v pojetí Martina Bubera. A kdo nás kdy toto učil?

Pro praxi: Člověk potřebuje člověka. Přítele - přítele na život a na smrt. Potřebuje ho, když je zdráv. Potřebuje ho mimořádně naléhavě, když umírá. Chceme-li mu být pomocí - a právě to dělá z člověka člověka, že je druhému člověkem - , pak je zde pro každého z nás příležitost: být s ním.

Tam, kde psycholog stojí před tak jednoduchou situací jako je ta, kde jeden člověk druhému něco říká, si klade řadu otázek:

-----------------------------------------------------------------------------------

Co chce říci

Proč to chce říci

Jak to tomu rozumí ten, kdo to říká

Jak to říká

Kdy to říká - co bylo před tím

V jaké situaci to říká

V jakém duchu to říká

Komu to říká

Jak tomu rozumí adresát

___________________________________________________________________________

Ad: co chce říci.

Jsou věci, které můžeme říci s poměrně velkou mírou jistoty, že to, co říkáme, je pravdivé - je to tak, jak říkáme. Patří sem obvykle věci materielní. Patří sem výsledky přerůzných lékařských vyšetření, zvláště pak ty, které se dají vyjádřit čísly. To je možno sdělit s velikou mírou jistoty, že mluvíme pravdu.

Jsou však i mnohé jiné věci, kde naše jistota není černo-bílá. V pozadí není jistota, ale naopak nejistota. Řada údajů má pravděpodobnostní vztah ke zdravotnímu stavu pacienta. Řada lékařských zjištění různých fysiologických funkcí dostává svou závažnost až v korelaci s hodnotami dalších funkcí. Je možno dokonce říci, že zdravotní stav člověka je stochastické - pravděpodobnostní povahy. Co za této situace znamená říci pravdu? Kdo z nás může říci s hlubokou vlastní osobní odpovědností stoprocentní pravdivdu o tom, kolik dní či hodin života danému pacientovi zbývá? Za této situace můžeme říci jen vlastní domněnku. Ale kdo nám zaručí, že ten, kdo to slyší, bude tuto výpověď skutečně brát jen jako domněnku a ne jako fakt?

Naše pojetí pravdy a lži je v současné době výrazně ovlivněno pojetí správnosti či shody výpovědi s realitou tak, jak tom hovoří přírodní vědy - zvláště pak fyzika a chemie. Vlastní pojetí pravdy je pak podstatně širší. Byla doba, kdy pravda se týkala správného způsobu života - nadějné životní cesty. Ukazuje to do určité míry i vazba dobře, pravdivě žít. A to se dříve zdůrazňovalo: žít dobře a pravdivě až do konce - do posledního dechu. Je přiměřené pojetí pravdy z mechaniky a fyziky přenášet do mezilidského dialogu?

Ad jak?

__________________________________________________________________________

Naše falešné představy o rozhovoru s druhým člověkem

Dříve nežli přistoupíme k těmto otázkám je třeba si připomenout, že v pozadí naší sociální komunikace - našeho rozhovoru s druhými lidmi - je řada předpokladů (axiomů). Obvykle si je neuvědomujeme. Není však marné si je připomenout. Proč? Protože řada z těchto předpokladů dobrého rozhovoru může být falešná a tím nás může dostávat do těžkostí. Jde i o předpokladu efektivního rozhovoru s pacientem, ve kterém si klademe otázku říci nebo neříci?

1. Je možno nekomunikovat

2. Je možno mluvit jen slovy

Falešnou je představa, že to nejdůležitější, co si sdělujeme, jsou slova a neverbální sdělení. Pravda to není. Ukazuje se, že to je řeč našich činů, co mluví nejsrozumitelněji a sděluje to nejdůležitější v našem sociálním styku.

Falešná je představa, že jsme schopni sdělovat si navzájem jen holá fakta. Pravda to není. Ať řekneme, co řekneme, až se tváříme jakkoliv a ať uděláme cokoliv, co má určitý dopad pro druhého člověka, zároveň mu tím sdělujeme svůj vztah k němu. A právě v jednání s těžce nemocným člověkem je devalvace (ponižování) a evalvace( posilování sebepojetí) mimořádně důležitým momentem.

Falešná je představa, že nezáleží na tom, jak řekneme, co řekneme. Pravdou je opak. Způsob, jak řekneme to,co řekneme, dotváří význam sémantického jádra našeho slovního sdělení.

7. Tomu, co řeknu, rozumí druhý stejně jako já

8. To, co říkám, druhý člověk chce slyšet

9. Já vím přesně, co druhý potřebuje

Falešná je představa, že slova jsou jen akustické vlnění vzduchu a nic víc. Pravdou je, že slovo může druhého člověka píchnout a zranit. Může ho dokonce zranit smrtelně. Na druhé straně však je též pravda, že slovo může člověka povzbudit, postavit ho na nohy a vlít do něj

chuť k životu - i chuť bojovat o uzdravení. Ne každé slovo, ale - jak říkají naši otcové: Slovo vhodné v čas příhodný.

Závěr naděje: Slovo může člověka povzbudit, posílit, potěšit a uklidnit, je-li sdělováno empaticky ve spojitosti s laskavou péčí.

Závěr

17.11. 2003 - . -